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极彩娱乐登录平台-副蛋白相关肾小球疾病

admin 2019-08-10 266人围观 ,发现0个评论

副蛋白是单克隆免疫球蛋白,是因为反常增生的 B 淋巴细胞或许浆细胞发作。副蛋白血症是指血中副蛋白反常增多。副蛋白血症相关肾脏疾病常见于免疫增生性疾病,如多发性骨髓瘤(MM)和 B 细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)等,也可见于非增生性单克隆球蛋白病(MG)。

副蛋白相关肾小球疾病依据副蛋白在肾脏的堆积部分不同分为:无序堆积(颗粒状)和有序堆积(纤维触须样和微管样)。

副蛋白无序堆积相关疾病

1. 单克隆免疫球蛋白(Ig)堆积病(MIDD)

MIDD 是指非淀粉样单克隆轻链和/或重链在肾小球基底膜堆积。其包含轻链堆积病(LCDD)、重链堆积病(HCDD)和轻链重链堆积病(LHCDD)。LCDD 最常见。19% 的多发骨髓瘤伴肾脏副蛋白堆积病患者为 LCDD。而且首要为轻链的 kappa 亚基。MIDD 患者常表现为蛋白尿、肾危害和高血压。HCDD 患者中很多蛋白尿较常见。MIDD 的特征性肾脏病理表现为结节性硬化性肾小球病(如图 1)。

图 1为银染:肾小球系膜区结节样非细胞物质增生(A)。PAS:肾小球系膜区 PAS 强染色(B)。免疫荧光:肾小球、肾小管及血管基底膜弥漫性线性染色阳性(kappa 链)(C)。电镜:颗粒状电子细密物在肾小球基底膜内侧堆积(D)

MIDD 的医治首要会集在医治反常增生的血液细胞。硼替佐米是现在首要的医治药物。其可用于肾功能危害的患者(包含透析患者)。

MIDD 的预后各异。在蛋白酶体按捺剂使用之前,患者发展为终晚期肾病(ESRD)的中位时刻为 2.7 年,中位生计时刻为 4.1 年。硼替佐米的使用显着改进患者预后。MIDD 患者一起存在管型肾病时,其预后不良。

2. 增生性肾小球病伴单克隆 Ig 堆积(PGNMID)

2004 年 PGNMID 被初次描绘为免疫复合物型肾小球病伴单克隆免疫球蛋白肾小球堆积。其病因学及病理生理学尚不清楚极彩娱乐登录平台-副蛋白相关肾小球疾病。IgG3 为在肾小球堆积的最常见 Ig 亚基。

PGNMID 与血液体系反常增殖性疾病,如多发性骨髓瘤(MM)、缓慢淋巴细胞白血病(CLL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL),细微病毒 B19 感染和本身免疫性溶血性贫血相关。

现在报导的 PGNMID 患者首要为白人女人,临床首要表现为肾病综合征、肾功能不全及低补体血症等。PGNMID 肾脏病理表现为膜增生性肾小球肾炎或毛细血管内增生性肾小球肾炎(如图 2)。

图 2 为HE 染色:肾小球广泛增殖伴壁层新月体。系膜区可见均质嗜酸性物质堆积,基底膜(GBM)增厚(A)。PAS 染色:GBM 部分可见双轨征(B)。免疫荧光:单克隆 Ig 颗粒状堆积(C)。电镜:内皮细胞下电子细密物堆积(D)

现在尚缺少 PGNMID 医治的大规模研讨结果,常用医治包含 RASi 类、免疫调理剂(环孢素、类固醇、MMF、硼替佐米等)。PGNMID 预后较差。

3. C3 肾小球肾病伴单克隆免疫球蛋白血症

C3 肾小球肾病是因为代替补体体系(AP)反常导致的肾小球疾病,肾小球以 C3 堆积为主,无显着 Ig 堆积。其包含 C3 肾小球肾炎(C3 GN)和细密物堆积病(DDD)。

近来研讨显现单克隆 lamda 链能够激活 AP,导致 C3 肾小球肾病。而且,白腊包埋的安排切片通过链霉蛋白酶消化能够发现冰冻切片上假阳性的 Ig 上色。部分 C3 肾小球肾病患者肾脏安排切片中能够检测到单克隆 Ig。

三个近期的系列病例报导其临床特色:患者年龄在 50 到 60 岁,较 C3 肾小球肾病不伴 MG 的患者大。高血压、肾病水平蛋白尿及 CKD 常见。血清低 C3 水平、正常 C4 水平,患者无补体调理蛋白(CFH、CFI 和 MCP)的基因突变。

肾脏病理:光镜能够表现为膜增生性肾小球肾炎(MPGN)、系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎和新月体性肾小球肾炎。IF 显现颗粒状 C3 弥散散布。MPGN 而且 IF 阴性的患者需求考虑给予白腊切片 IF 查看,1/3 患者能够发现单克隆的 Ig。电镜示电子细密物首要在系膜区和内皮下堆积。

现在尚无最佳医治计划,泼尼松或许联合其他免疫按捺剂可能对下降尿蛋白及安稳肾功能有用。

副蛋白有序堆积相关疾病

1. 淀粉样变性

淀粉样变性相关肾脏危害包含轻链(AL)、重链(AH)和重链轻链(AHL极彩娱乐登录平台-副蛋白相关肾小球疾病)型淀粉样变性肾危害。AL 型最常见,约占 94.3%。70% 的 AL 型淀粉样变性患者存在肾脏劳累。AL 型临床特征为肾功能危害份额约为 47%;68% 的患者表现为肾病综合症;24 小时尿蛋白中位数为 6.2 g;与 AL 型比较,AH 或许 AHL 型患者心脏劳累较少,血尿发作率高,肾脏医治反映较好,预后较好。

AL 型淀粉样变性的确诊需求劳累安排的病理查看。血尿免疫固定电泳及骨髓活检能够用于确诊骨髓瘤和淋巴细胞增殖性疾病。24 小时尿蛋白定量、心肌危害符号物查看、心电图、心脏超声、碱性磷酸酶及血栓目标的查看能够点评患者劳累安排和器官。

淀粉样物质能够在肾脏任何部位堆积。肾小球劳累的患者多表现为很多蛋白尿。其光镜下典型的表现为淀粉样物质在刚果红染色时呈现苹果绿双折光现象。IF极彩娱乐登录平台-副蛋白相关肾小球疾病 显现单一 Ig 轻链的肾脏堆积。

图 3为电镜示 8~12nm 的无序摆放的微丝在肾脏堆积

医治意图是最大程度削减单克隆副蛋白的发作及其安排毒性作用。肾脏劳累患者还应留意患者液体平衡和降尿蛋白医治。

低危患者能够给予化疗加自体干细胞移植,高危患者能够给予化疗及支撑医治。患者因为心血管体系的劳累可呈现低血压及关于利尿医治的不耐受。ACEi 类药物关于操控尿蛋白的作用尚无确论,而且因为其能够导致患者低血压,所以使用时应分外留意。发展至 ESRD 的患者多因为低血压而不耐受透析医治。原发病缓解的患者能够考虑心脏及肾脏移植。

未得到有用医治的患者,大都在确诊后的 2 年内逝世。所以及时的确诊和恰当的医治至关重要。有用医治能够使大都患者生计期大于 5 年。

2. 纤维丝肾小球肾炎(FGN)

FGN 是一种稀有病,以无序的刚果红染色阴性的 16~24 nm 纤维丝在肾小球堆积为特色。虽然大部分 FGN 为原发性疾病,有报导显现其也能够继发于副蛋白疾病。

大部分患者年龄段为 50~60 岁,首要临床特征为蛋白尿(100%)、肾病综合症(38%~52%)、肾功能不全(66%~72%)、血尿(52%~73%)和高血压(71%~72%)。大约 17% 的患者血或许尿中会呈现单克隆蛋白。

肾脏病理:系膜增生性肾小球肾炎和膜增生性肾小球肾炎(如图 4)。17%~31% 的病例有新月体构成。免疫荧光显现 IgG 为主的肾小球堆积。

图 4 为系膜增生性肾小球肾炎和膜增生性肾小球肾炎

FGN 伴副蛋白病的患者的医治要点是按捺副蛋白的生成。其免疫按捺医治包含:类固醇、环孢素、MMF、马法兰和力妥昔单抗等。

3. 免疫触须样肾小球肾炎(ITG)

ITG 是有序摆放的 10~90nm 的微管样单克隆 Ig 在肾小球极彩娱乐登录平台-副蛋白相关肾小球疾病堆积导致的肾脏疾病。首要临床特征为蛋白尿(100%)、肾病综合症(69%)、肾功能不全(50%)及镜下血尿(80%)。患者多伴 MG、淋巴增殖性疾病和低补体血症。肾脏病理多表现为 MPGN,新月体罕见。IF 可 IgG 和 C3 阳性。独自类固醇或许联合环孢素、苯丁酸氮芥、马法兰能够极彩娱乐登录平台-副蛋白相关肾小球疾病有用的诱导彻底或部分缓解。

4. 冷球蛋白肾病伴 MG

冷球蛋白是极彩娱乐登录平台-副蛋白相关肾小球疾病一种在温度低于 37 度时发作堆积的免疫球蛋白。冷球蛋白导致的器官危害首要因为高血液粘滞性和免疫复合物的安排器官堆积导致。冷球蛋白血症的患者大约 24% 会发作肾脏劳累。最常见的是因为 HCV 感染导致。

肾脏病理表现为 MPGN 和肾小球毛细血管内通明血栓。免疫荧光可见各种 Ig 在通明血栓和内皮细胞下上色。电镜可见直径 20~30nm 微管在肾小球堆积。

图 5为电镜可见直径 20~30nm 微管在肾小球堆积

非感染导致的冷球蛋白血症的医治首要使用类固醇、烷化剂和利妥昔单抗。关于随同淋巴体系增殖性疾病患者应该要点医治淋巴体系增殖性疾病。

5. 单克隆晶体性肾小球钢铁飞龙2病

单克隆晶体蛋白导致近段小管的管型肾病为主。可是,其也能够在肾小球堆积,导致肾小球病。其堆积首要为肾小球足细胞下或许内皮细胞下。

6. 血栓性微血管病(TMA)伴副蛋白血症

少量病例报导 TMA 患者伴多发性骨髓瘤(MM)。患者表现为肾脏劳累、血小板削减性紫癜、微血管性溶血性贫血、神经体系症状、血图片可见破碎细胞、血 LDH 升高级。

7. 膜样肾小球病伴隐形 IgG kappa 堆积

现在仅有少量个例报导,患者肾脏病理电镜示电子细密物在上皮细胞下堆积;惯例 IF 仅见 C3 为主堆积;白腊包埋切片通过链霉蛋白酶消化可见 IgG kappa 链堆积。

小结

副蛋白血症肾危害首要是因为反常发作的副蛋白在肾脏的堆积导致的肾脏危害。其确诊首要依托肾脏病理查看,近年来因为查看手法的进展,咱们关于其的知道逐步深化,使得咱们在临床工作中的确诊和医治愈加具有针对性。

参考文献

Paraprotein-Related Kidney Disease: Glomerular Diseases Associated with Paraproteinemias. Clin J Am Soc Nephrol.

肌酐

修改 | 徐德宇

插图|源自参考文献

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